Urząd Miejski w Jastrzębiu

INFORMACJA O WYROBACH ZAWIERAJĄCYCH AZBEST ¹

 1. Nazwa miejsca/urządzenia/instalacji, adres: ²

 ........................................................................................................................................................................................

 2. Wykorzystujący wyroby zawierające azbest — imię i nazwisko lub nazwa i adres:

 ……………………………………………………………………...………………................................................

 3. Rodzaj zabudowy: ³

 ..…………………………………………………………………...........................................................................

 4. Numer działki ewidencyjnej: ⁴

 ………………………...………………………..............................................…….........................………...……

 5. Numer obrębu ewidencyjnego: ⁴

 ……………………...………….........................................…………….....………………………………….........

 6. Nazwa, rodzaj wyrobu: ⁵ ...................................................................................................................................

 7. Ilość posiadanych wyrobów: ⁶ ...........................................................................................................................

 8. Stopień pilności ⁷ ..............................................................................................................................................

 9. Zaznaczenie miejsca występowania wyrobów: ⁸

 a) nazwa i numer dokumentu: …………………………………….................................................……..........……

 b) data ostatniej aktualizacji: .................................................................................................................................

 10. Przewidywany termin usunięcia wyrobów…………………………………...…................................................

 11. Ilość usuniętych wyrobów zawierających azbest przekazanych do unieszkodliwienia: ⁶ …...…….............………..

            ..................................                                                                 ..................................................

                         data                                                                                             podpis

 __________________________________

 1) Za wyrób zawierający azbest uznaje się każdy wyrób zawierający wagowo 0,1 % lub więcej azbestu.

 2) Adres faktycznego miejsca występowania azbestu należy uzupełnić w następującym formacie: województwo, powiat, gmina, miejscowość, ulica, numer nieruchomości.

 3) Należy podać rodzaj zabudowy: budynek mieszkalny, budynek gospodarczy, budynek przemysłowy, budynek   mieszkalno--gospodarczy, inny.

 4) Należy podać numer działki ewidencyjnej i numer obrębu ewidencyjnego faktycznego miejsca występowania   azbestu.

 5) Przy określaniu rodzaju wyrobu zawierającego azbest należy stosować następującą klasyfikację:

 — płyty azbestowo-cementowe płaskie stosowane w budownictwie,

 — płyty faliste azbestowo-cementowe stosowane w budownictwie,

 — rury i złącza azbestowo-cementowe,

 — rury i złącza azbestowo-cementowe pozostawione w ziemi,

 — izolacje natryskowe środkami zawierającymi w swoim składzie azbest,

 — wyroby cierne azbestowo-kauczukowe,

 — przędza specjalna, w tym włókna azbestowe obrobione,

 — szczeliwa azbestowe,

 — taśmy tkane i plecione, sznury i sznurki,

 — wyroby azbestowo-kauczukowe, z wyjątkiem wyrobów ciernych,

 — papier, tektura,

 — drogi zabezpieczone (drogi utwardzone odpadami zawierającymi azbest przed wejściem w życie ustawy z dnia

19 czerwca 1997 r. o zakazie stosowania wyrobów zawierających azbest, po trwałym zabezpieczeniu przed emisją włókien azbestu),

 — drogi utwardzone odpadami zawierającymi azbest przed wejściem w życie ustawy z dnia 19 czerwca 1997 r. o zakazie stosowania wyrobów zawierających azbest, ale niezabezpieczone trwale przed emisją włókien azbestu,

 — inne wyroby zawierające azbest, oddzielnie niewymienione, w tym papier i tektura; podać jakie.

 6)   Ilość wyrobów zawierających azbest należy podać w jednostkach właściwych dla danego wyrobu (kg, m2, m3,    m.b., km).

 7) Według „Oceny stanu i możliwości bezpiecznego użytkowania wyrobów zawierających azbest” określonej w załączniku nr 1 do   rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 2 kwietnia 2004 r. w sprawie sposobów i warunków bezpiecznego użytkowania i usuwania wyrobów zawierających azbest (Dz. U. Nr 71, poz. 649 oraz z 2010 r. Nr 162, poz. 1089).

 8) Nie dotyczy osób fizycznych niebędących przedsiębiorcami. Należy podać nazwę i numer dokumentu oraz datę jego ostatniej aktualizacji,

     w którym zostały oznaczone miejsca występowania wyrobów zawierających azbest, w szczególności planu sytuacyjnego terenu instalacji

     lub urządzenia zawierającego azbest, dokumentacji technicznej.

 Do pobrania i wypełnienia druk "Informacja o wyrobach zawierających azbest".

 [ Informcaj .doc ]